1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya ?

---

Tidak sesuai
Kurang sesuai
Sesuai
Sangat Sesuai

2. Bagaimana pemahaman anda tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit pelayanan ini ?

---

Tidak Mudah
Kurang Mudah
Mudah
Sangat Mudah

3. Bagaimana pendapat anda tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan ?

---

Tidak cepat
Kurang cepat
Cepat
Sangat cepat

4. Bagaimana pendapat anda tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan ?

---

Sangat mahal
Cukup Mahal
Murah
Gratis/ tanpa biaya

5. Bagaimana pendapat anda tentang kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan yang diberikan ?

---

Tidak sesuai
Kurang Sesuai
Sesuai
Sangat sesuai

6. Bagaimana pendapat anda tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan ?

---

Tidak kompeten/ tidak mampu
Kurang kompeten/ kurang mampu
Kompeten/ mampu
Sangat kompeten/ sangat mampu

7. Bagaimana pendapat anda terhadap perilaku terkait kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan ?

---

Tidak sopan dan tidak ramah
Kurang sopan dan kurang ramah
Sopan dan ramah
Sangat sopan dan ramah

8. Bagaimana pendapat anda tentang kualitas sarana dan prasarana ?

---

Buruk
Cukup
Baik
Sangat baik

9. Bagaimana pendapat anda tentang penanganan pengaduan, saran dan masukan pengguna layanan ?

---

Tidak ada
Ada tetapi tidak berfungsi
Berfungsi kurang maksimal, lambat ditindaklanjuti
Dikelola dengan baik, cepat ditindak lanjuti

10. Bagaimana pendapat anda tentang transparansi pelayanan yang diberikan (kecukupan informasi mengenai persyaratan, biaya, waktu penyelesaian dsb)?

---

Tidak transparan
Kurang transparan
Transparan
Sangat transparan

11. Bagaimana pendapat anda tentang integritas petugas pelayanan (terkait suap, pungutan liar, gratifikasi dsb) ?

---

Tidak Berintegritas
Kurang Berintegritas
Berintegritas
Sangat Berintegritas

---